Relátenos su caso

*Nombre y Apellido:

Su nombre, si usted se
comunica con nosotros de
parte de otra persona:

*Dirección Física:

Número de Apartamento:

*Ciudad:

*Estado:

*Código Postal:

*Número de Teléfono

Número de Fax

*Dirección de Correo
Electrónico:

*Edad

¿Salió lesionado(a)?:

Sí No

¿Qué lesiones tiene?:

Cundo ocurri el
accidente?

Dnde ocurri el
accidente?:

¿Se presentó un reporte de
accidente?:

Sí No

¿Tiene usted seguro?:

Sí No

Si se trata de un accidente
automovilístico, ¿resultó
herida de la otra parte?:

Sí No

Si se trata de un caso por
un accidente laboral
[worker's compensation],
¿ya notificó a su empleador?

Sí No

¿Cuánto tiempo ha perdido
por no poder ir a trabajar?:

¿Ya fue al médico?:

Sí No

¿Ya fue al hospital?:

Sí No

¿Ya ha contratado a un
abogado para su caso?:

Sí No

Por favor describa
exactamente lo que le
occurri.:

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